.png)
"ההמלצה שלי- פעם ביום לתת בקבוק חלב של פורמולה חלבית באופן עקבי ולא להתבסס רק על הנקה."
ההמלצה הזו של ד"ר עידית לחובר-רוט, מומחית לרפואת ילדים, אלרגיה ואימונולוגיה מבית חולים מאיר, שודרה לפני פחות משבוע במהדורת החדשות המרכזית. והסערה לא איחרה לבוא- החל מפוסטים זועמים בקבוצות הנקה למיניהן ועד לגינויים רשמיים של כמה וכמה איגודים מקצועיים.
אני אמנם לא רופאה, תזונאית או יועצת הנקה אבל לקרוא מחקרים בעין ביקורתית אני יודעת.
אז הנה השנקל שלי.
כמה מילים על המחקר לפני שנתחיל...
אלרגיה לחלב פרה היא אחת האלרגיות הנפוצות ביותר בקרב ילדים (שכיחות של 0.5-3%). אף על פי שבמקרים רבים תמ"ל חלב פרה הוא המזון הראשון שתינוקות נחשפים אליו (להוציא חלב אם), הקהילה המדעית טרם הכריעה בשאלה מה התזמון הטוב ביותר לחשוף את התינוק לחלב פרה בפעם הראשונה. וזה בדיוק "החור" שהמחקר המדובר ניסה למלא.
במשך תקופה של 3 שנים החוקרים גייסו למחקר כ-2252 משפחות רגע לפני הלידה. ביום השחרור מבית החולים ההורים הטריים נשאלו כיצד הם מתכננים להאכיל את התינוק בחודשיים הקרובים (הנקה בלבד/תמ"ל בלבד/ שילוב וכדומה) והתבקשו להתמיד בכך.
על בסיס העדפות ההורים, התינוקות חולקו לשתי קבוצות:
1. הנקה בלעדית
2. חשיפה לתמ"ל חלב פרה מהלידה: קבוצה זו כללה תינוקות יונקים שמקבלים לפחות בקבוק תמ"ל אחד ביום או תינוקות שניזונים מתמ"ל בלבד.
במהלך השנה הראשונה לחיי התינוקות החוקרים יצרו קשר עם ההורים מדי חודש דרך הטלפון או המייל ואספו מהם מידע בנוגע לחשיפה לתמ"ל ומוצרי חלב פרה, חשד לתגובות אלרגיות ועוד. הורים שדיווחו על חשד לתגובה אלרגית לחלב פרה (פריחה, הקאות וכו') עברו הערכה אצל החוקרת הראשית, ד"ר עידית לחובר-רוט. אם התסמינים התאימו לאלרגיה, הם נשלחו לעשות בדיקות אלרגיה שעל פיהן נקבע האם יש להם אלרגיה לחלב או לא.
מתוך 1992 התינוקות שנכללו בניתוח הנתונים הסופי (נשירה של 11.5%), 17 פיתחו אלרגיה לחלב המתווכת על חלבון אימונוגלובין* (תגובה אלרגית מיידית המתבטאת בהקאות, פריחה, קשיי נשימה ועוד). הממצא הדרמטי ביותר במחקר היה שכל 17 התינוקות הללו, ללא יוצא מן הכלל, השתייכו לקבוצת ההנקה הבלעדית.
אבל הנה פרט שירד בעריכה. זוכרות שהתינוקות במחקר חולקו לקבוצות על פי העדפות ההורים ביום השחרור מבית החולים? אבל בהורות, כמו בהורות, תוכניות לחוד ומציאות לחוד. ואכן, כאשר החוקרים בדקו מה התינוקות אכלו *בפועל* בחודשיים הראשונים לחייהם התגלה כי 13 (!) מתוך 17 התינוקות שפיתחו אלרגיה לחלב נחשפו לכמות נמוכה של חלב פרה במהלך אותה תקופה. כלומר מתוך 17 התינוקות שפיתחו אלרגיה לחלב רק 4 (!) ניזונו מחלב אם בלבד מלידה עד גיל חודשיים.
והמסקנה במהדורת החדשות המרכזית?
"פעם ביום לתת בקבוק חלב של פורמולה חלבית באופן עקבי ולא להתבסס רק על הנקה."
האמנם? משטרת האנטי-חרטא יצאה לברר
הטיית בחירה (selection bias)- הדרך הטובה ביותר לבדוק מה התזמון האופטימלי לחשוף תינוקות לחלב פרה כדי למנוע את התפתחותה של אלרגיה לחלב הוא לחלק תינוקות באופן אקראי לקבוצות דוגמת "הנקה בלעדית" "חשיפה יומיומית לתמ"ל מרגע הלידה", "תמ"ל בלבד" וכדומה. במצב זה לא אמור להיות הבדל בין הקבוצות מלבד דרך ההאכלה. נו, אז מה הבעיה? ובכן, זה קשה עד בלתי אפשרי (וגם לא אתי) לקבוע עבור הורים כיצד להאכיל את התינוקות שלהם. במילים אחרות, לחוקרים אין הרבה ברירה אלא לחלק את התינוקות לקבוצות בדרכים אחרות, כמו העדפת ההורים. אבל אי אפשר להתעלם מכך שאיסוף נתונים בצורה כזו הוא מוטה מטבעו- ייתכן כי הורים לתינוקות בקבוצת ההנקה הבלעדית חולקים עוד דברים במשותף מלבד ההעדפה שלהם להניק את התינוק באופן בלעדי. ואכן, השוואה בין הקבוצות במחקר הנוכחי העלתה הבדלים מובהקים ביניהן: בקבוצת ההנקה הבלעדית האמהות היו משכילות יותר, אחוז גדול יותר מהן ילדו בלידה וגינלית (לעומת קיסרית), מספר האחים בבית היה גדול יותר ושכיחות האלרגיות במשפחה הייתה גבוהה יותר, בהשוואה לקבוצת החשיפה לתמ"ל. לזכות החוקרים יאמר שהם ערכו פרוצדורות סטטיסטיות שנועדו לצמצם את הטיית הבחירה, אבל ההטייה עדיין עומדת בעינה.
זו לא סיבה!- מגבלה נוספת שנובעת באופן טבעי מהמתודולוגיה שתיארתי בסעיף הקודם (היעדר הקצאה אקראית) היא שלא ניתן לקבוע כי דרך ההאכלה של התינוק *משפיעה* על התפתחות אלרגיות לחלב. כלומר, אי אפשר פשוט לקפוץ מהימצאותו של סיכון יחסי (risk ratio) גבוה יותר לפתח אלרגיות לחלב בקבוצת ההנקה בלעדית להמלצה הסיבתית של ד"ר לחובר-רוט: "פעם ביום לתת בקבוק חלב של פורמולה חלבית באופן עקבי ולא להתבסס רק על הנקה".
קבוצות מחקר "מלוכלכות"- כאמור, החלוקה לשתי קבוצות המחקר המרכזיות – קבוצת ההנקה הבלעדית וקבוצת החשיפה לתמ"ל – התבססה על העדפות ההורים ולא על מה שקרה בפועל. וכדי לסבר את האוזן, מתוך 1073 התינוקות בקבוצת ההנקה הבלעדית, 47% לא "עמדו" בתוכניות. וכבר הזכרנו קודם שאמנם 17 התינוקות שפיתחו אלרגיה לחלב היו בקבוצת ההנקה הבלעדית, אך רק 4 מתוכם באמת ינקו באופן בלעדי מלידה עד גיל חודשיים. והממצא המטריד ביותר הוא שלא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בסיכון לפתח אלרגיה לחלב בין תינוקות שבאמת ינקו באופן בלעדי מלידה עד גיל חודשיים (4 מהם פיתחו אלרגיה לחלב) לבין תינוקות שבאמת נחשפו לתמ"ל באותו פרק זמן (אף אחד מהם לא פיתח אלרגיה לחלב). הממצא המובהק היחיד היה שקיים סיכון מוגבר לפתח אלרגיה לחלב כאשר תינוקות יונקים נחשפים לתמ"ל עד 5 פעמים בלבד בחודשיים הראשונים לחיים, שזה הרבה פחות סקסי מהדרמה הגדולה שחולל ערוץ 12.
אפליה בין ממצאים: הממצא שהוצג ברוב פתוס במהדורת החדשות היה שאף אחד מהתינוקות בקבוצת החשיפה לתמ"ל פיתח אלרגיה לחלב מתווכת-אימונוגלובין. ממצא שתמך ישירות בהמלצתה של ד"ר לחובר-רוט שהגיעה מיד אחר כך. אך יש ממצא אחד שלא זכה להתייחסות- 12 תינוקות מקבוצת החשיפה לתמ"ל כן פיתחו אלרגיה לחלב מסוגים אחרים (במקרה הזה לא נמצא הבדל מובהק בין קבוצת ההנקה הבלעדית לקבוצת החשיפה לתמ"ל). בקיצור, גם אם לחשיפה לתמ"ל יש אפקט מגן מפני אלרגיה לחלב, לא מדובר בהגנה הרמטית.
הטיות, הטיות בכל מקום: כזכור לכן, הורים שדיווחו על חשד לאלרגיה לחלב במהלך 12 חודשי המעקב הוזמנו להערכה בבית החולים. ומי עשתה את ההערכה? החוקרת הראשית, ד"ר לחובר-רוט. ומה הבעיה בזה? ובכן, החוקרת ידעה לאיזו קבוצת מחקר התינוקות השתייכו (מה שנקרא בעגה המקצועית, היעדר סמיות) מה שעשוי להוביל להטיית התוצאות. מבין 124 התינוקות שעברו הערכה 39 נשלחו לעשות בדיקות אלרגיות, כאשר 30 היו מקבוצת ההנקה ו-9 מקבוצת החשיפה לתמ"ל. זה נכון שהאבחנה הסופית נקבעה על פי בדיקות אלרגיה אובייקטיביות, אך זה לא מבטל את הפוטנציאל לקיומה של הטייה (ייתכן למשל כי לא כל התינוקות שפיתחו אלרגיה לחלב זוהו).
חודשיים זה לא מספיק: הממצאים שדווחו במחקר מתייחסים אך ורק לדרך ההאכלה של התינוקות בחודשיים הראשונים לחייהם. ומה הבעיה? ייתכן למשל כי תינוקות שיונקים באופן בלעדי עד גיל חודשיים אכן נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח אלרגיה לחלב, אבל אולי המשך הנקה בלעדית עד גיל חצי שנה ימנע זאת? ממצאי המחקר הנוכחי לא מאפשרים לקבוע זאת, לכן נדרשת קצת צניעות לפני שיוצאים בהצהרות שעומדות בניגוד להמלצות של ארגוני הבריאות בארץ ובעולם (הנקה בלעדית עד גיל חצי שנה).
עוד מבחן ועוד מבחן ועוד מבחן- דמיינו שהתינוק שלכן בוכה ואתן מנסות לעזור לו בכל דרך אפשרית- מחליפות לו חיתול, מאכילות אותו, קופצות איתו על הכדור ומה לא. ועכשיו תדמיינו שבדיוק ברגע שבו תצאו איתו למרפסת הוא יפסיק לבכות- האם תוכלו לקבוע שזה בוודאות מה שעזר לו? כנראה שלא. הסיפור היומיומי הזה מכוון אותנו לכשל סטטיסטי ידוע העונה לשם "בעיית ההשוואות המרובות": ככל שנעשה יותר בדיקות (למשל דרכים שונות לעזור לתינוק להפסיק לבכות), כך הסיכוי להגיע למסקנה שגויה באחת מהן לפחות (למשל, התינוק מפסיק לבכות כשיוצאים למרפסת) גדל באופן משמעותי. ואם נחזור למחקר הנוכחי, החוקרים ערכו עשרות מבחנים סטטיסטיים (בחירה מעוררת תמיהה בפני עצמה, אוכל להרחיב על כך אם תשאלו) אך לא דאגו לפצות על כך (ובהחלט יש דרכים יפות לעשות זאת), כך שהמובהקות הסטטיסטית של הממצאים מוטלת בספק. אין דבר שמתחשק לי יותר עכשיו מלהריץ איזה תיקון בנימיני-הוכברג על הנתונים.
הקונטקסט הרחב: אלרגיה לחלב היא לא השיקול הבריאותי היחיד הנוגע לשאלת ההנקה והחשיפה לתמ"ל. ההמלצות של ארגוני הבריאות מתבססות על סקירות ספרות מקיפות שמתייחסות לאספקטים רבים ומגוונים כמו התפתחות מערכת החיסון, זיהומים בדרכי הנשימה, התפתחות המיקרוביוטה, השמנת יתר ועוד. אלרגיה לחלב היא רק אחד מהם. בנוסף, במדע לא מסיקים מסקנות חותכות או גוזרים המלצות חד-משמעיות על בסיס מחקר אחד בלבד בטח ובטח כאשר הממצאים (בהנחה שאנחנו מאמינות להם) עומדים בניגוד למחקרים קודמים אחרים. סקירה עדכנית שפורסמה במרץ האחרון ובחנה את הקשר בין תזמון החשיפה לתמ"ל לבין התפתחות אלרגיה לחלב הגיעה למסקנה הבאה: אם אמהות מתכננות להניק באופן בלעדי לא כדאי לתת לתינוק תמ"ל בשבועות הראשונים לחיים כאשר ההנקה עדיין מתבססת. לפי הסקירה, ישנן עדויות לכך שחשיפה לתמ"ל בכמויות נמוכות באופן יומיומי עשויה להפחית את הסיכון לפתח אלרגיה לחלב בהשוואה לחשיפה לא רציפה לתמ"ל, אך לא בהשוואה להנקה בלעדית. אם חושבים על זה, זו המסקנה המשכנעת היחידה שאפשר להסיק מהמחקר החדש.
מי מימן את המחקר? מודה שזו נקודת הביקורת הכי פחות מעניינת בעיני. השאלה "מי מימן את המחקר?" נזרקת על ימין ועל שמאל על כל מחקר שמצליח לעצבן. אני לא אומרת שהשאלה הזו חסרת משמעות, אבל היא במידה רבה פוטרת אותנו מבחינה מעמיקה ואינטליגנטית של הפרטים. אז כן, גם אני אציין שמועצת החלב מימנה את המחקר הזה. אבל כפי שראיתן, יש מספיק מה להגיד על המחקר גם בלי הנתון הזה.
ובשורה התחתונה? חלוקת התינוקות לקבוצות האכלה על פי העדפות ההורים בלבד ולא על פי מה שקרה בפועל, ההתמקדות אך ורק בחודשיים הראשונים לחיים, מספר כשלים סטטיסטיים, הראשוניות של הממצאים וההתעלמות מהקונטקסט הרחב (איפה עומד המחקר ביחס לגוף הידע הקיים הנוגע להנקה ולתמ"ל) מעמידים את ההמלצה "לא להתבסס על הנקה בלבד" באור לא מאוד מחמיא.
שמעתם, ערוץ 12?
* במחקר נאספו נתונים על שני סוגים נוספים לאלרגיה לחלב.
ייתכן שיעניין אתכן גם...